Consenso Ergometria de la SAC, Protocolos Deportologicos

En los últimos años ha crecido significativamente la cantidad de ergometrías requeridas como requisito para comenzar a realizar actividad física. Teniendo en cuenta las recomendaciones que en 1995 el CDC y el ACSM hicieran sobre el valor de cumplir al menos con 30 minutos al día de actividad física se han puesto en práctica numerosas opciones donde los individuos realizan actividades, incluso en oportunidades sin ningún tipo de evaluación previa. Recientemente, las recomendaciones fueron ratificadas y ampliadas en Agosto del 2008 trabajando conjuntamente el ACSM y AHA. 1 En ésta oportunidad se ha enfatizado que la actividad debe realizarse con intensidades moderadas e incorporar dos sesiones semanales de estímulo de la fuerza.

En la mayoría de las evaluaciones cardiológicas es habitual que la PEG (Prueba Ergométrica Graduada) busque la determinación del estado de salud o descubra algunas de las patologías del aparato cardiovascular. En el caso de los protocolos para deporte el objetivo es diferente. Teniendo previamente diagnostico de salud o enfermedad cardiovascular, incluso con ergometría previa en la que se halla establecido diagnostico de salud, interesa determinar la aptitud del individuo para la práctica de diferentes deportes.

Teniendo en cuenta las características del gesto deportivo y las exigencias metabólicas de cada uno de los deportes, el protocolo deberá estar orientado a obtener el nivel de factibilidad para la práctica de los mismos y el nivel y la categoría funcional del individuo.

Previamente entonces, será menester conocer en forma precisa los requerimientos energéticos de cada deporte. Especialmente en los casos de deportes de conjunto donde hay predominancia porcentual del componente aeróbico o del explosivo.

Valga como ejemplo que en aquellos individuos que practiquen carreras de resistencia o maratón el determinar el máximo consumo de oxigeno tiene una alta correlación con el nivel de resistencia y potencia del mismo. Mientras que en deportes de conjunto, el valor de esa determinación disminuye.

El tipo de protocolo que emplearemos debe tener intima relación con los deportes elegidos por el individuo a evaluar, para poder reproducir la actividad realizada en el mismo.

Las tablas vigentes en valores de consumo de oxigeno o en METs generalmente describen la intensidad del deporte considerado por cada minuto de desarrollo. Esto implica que si el resultado de una PEG fuera de diez METs, nos estaría indicando que ese individuo está en condiciones de practicar deportes cuya intensidad sea de ese valor METS pero por solo diez minutos.

Dado que deportes como futbol tiene una duración de dos periodos de 45 minutos y que por ejemplo la de tenis tendrá una duración variable según el tanteador, es necesario que para autorizar a un individuo para la práctica de alguno de ellos, su máximo consumo de oxigeno o máximo valor en METs debe ser considerablemente mas elevado que el mismo.2

Abreviaturas y Acrónimos

ACSM: American College of Sports Medicine
ADP: Adenosindifosfato
AHA: American Heart Association
ATP: Adenosintrifosfato
CDC: Center for Disease Control and Prevention. National Institute of Health USA.
PEG: Prueba Ergométrica Graduada
S: SANO
S1: SEDENTARIO ACTIVO
S2: SANO SEDENTARIO
Pi: Fosfatos inorgánicos
PC: Fosfocreatina
PS1: PREVENCION SECUNDARIA con aceptable capacidad funcional mayor a 7 METS
PS2: PREVENCION SECUNDARIA con baja capacidad funcional mayor a 7 METS
C: CONTRAINDICADA LA ERGOMETRIA
RCD: Resistencia de Corta Duración
RMD: Resistencia Media Duración
RLD I: Resistencia Larga Duración I
RLD II: Resistencia Larga Duración II
RLD III: Resistencia Larga Duración III
RLD IV: Resistencia Larga Duración IV
VO2max: Consumo Máximo de Oxigeno

Recomendaciones

Teniendo en cuenta la clasificación de las recomendaciones establecidas para las Normatizaciones y consensos de la SAC

Clase I: Este tipo de situación se encuentra en los casos de individuos sanos activos o sedentarios, situación antes verificada por el examen de salud. En el algoritmo estará representado S, S1, S2

Clase II:

2a) En los casos de pacientes que presentan factores de riesgo o en casos de prevención secundaria con clases funcionales de 7 METS. PS1
2b) en los casos de prevención secundaria con baja capacidad funcional con capacidad inferior a 7 METS. PS2.

Clase III: Corresponde a quienes en el examen de salud tengan una capacidad inferior a 4 METS, ya que este capitulo se refiere a los protocolos que pertenecen a la práctica de deportes y no hay ninguno que se encuentre encuadrado en esta característica.

C: contraindica la realización de la ergometría

Nivel de evidencia

A- Se ha empleado este tipo de evidencia en los conceptos referidos a tipos de ergómetros, clasificaciones energéticas de los deportes y protocolo en treadmill y ciclo ergómetro. Tablas y clasificación energéticas de los diferentes deportes y metodología de implementación de los protocolos.

B- No se ha empleado para protocolos para diferentes deportes.

C- Ha sido empleado para seleccionar las recomendaciones dado que existen numerosos protocolos y opiniones en las diferentes deportes, todos ellos validos y fundamentados suficientemente en la bibliografía internacional.

Requisitos previos

El individuo llega a este tipo de ergometría habiendo cumplido ya un examen de salud que determina si se trata de alguien absolutamente sano, que presenta factores de riesgo coronarios o antecedentes de patologías que puedan ser factores limitantes.

En el caso de los individuos sanos se empleará un protocolo sin limitaciones con el objetivo de completar una prueba máxima, esto quiere decir hasta obtener la frecuencia cardiaca máxima estimada por edad. Para ello como se verá más adelante se aplicará un esquema de no más de cinco o seis etapas.

En el caso de los individuos que presenten limitaciones o patologías previas se partirá de cargas menores y los incrementos serán más graduales. Se pondrá como objetivo alcanzar los valores de una prueba suficiente para luego correlacionar los resultados con la práctica del deporte para el que se intenta evaluar.3

Puede darse el caso de un individuo sano no entrenado, que presenta limitaciones para la intensidad del entrenamiento que se deba prescribir. O un individuo con patología previa bien rehabilitado, que posee un adecuado nivel de entrenamiento y se encuentra en condiciones de alcanzar la exigencia requerida por el deporte elegido. Todas estas salvedades deben ser reconocidas antes realizar la ergometria, con un interrogatorio mínimo al sujeto en estudio.

SISTEMAS ENERGETICOS

La bioenergética celular consiste en la producción de ATP por tres mecanismos:

Sistema ATP-PC:

El más sencillo de los tres sistemas energéticos, como se puede apreciar en la figura 1. Nuestro organismo tiene además de ATP, a la Fosfocreatina o PC, como molécula de almacenamiento de energía.

Fig 1. Sistema ATP- PC

En la figura 1 se puede observar como la unión de un fosfato de alta energía proveniente de PC, se utiliza para formar un ATP, desde un ADP y un Pi (fosfatos inorgánicos).

Este proceso no requiere oxígeno, por lo cual es anaeróbico.

Sistema glucolítico:

Este método de descomposición de la glucosa y glicógeno, incluye el proceso de glucólisis, el cual tiene como uno de los productos finales es el ácido pirúvico.

Cuando se lleva a cabo sin oxígeno, el ácido pirúvico se convierte en ácido láctico.

Sistema oxidativo:

Es el sistema final de producción de energía celular, y el más complejo de los tres sistemas.

Debido a que utiliza oxígeno, este es un proceso aeróbico.

A diferencia de la producción anaeróbica de ATP, el sistema oxidativo produce gran cantidad de energía. Abarca tres procesos: glucólisis, ciclo de krebs, cadena de transportes de electrones.

Características metabólicas de diferentes deportes

Deportes Cíclicos

Los deportes cíclicos son aquellos que repiten los ciclos de movimiento en forma sistemática, por lo cual son más predecibles en lo que respecta al VO2 máximo que requieren para su práctica.

Deportes Acíclicos

Pertenecen a estos la mayoría de los deportes de conjunto.

Los VO2 máx. requeridos por quienes practican este tipo de deportes son más variables, dependiendo del tipo de juego y puesto que ocupan en el equipo.

El cardiólogo deberá consultar las tablas existentes, donde se menciona el gasto energético promedio de cada deporte y además, deberá realizar inicialmente un completo interrogatorio del sujeto en evaluación para poder ubicarlo en su estado de aptitud actual.

Si tomamos por ejemplo el futbol, encontraremos que las tablas refieren en su forma recreativa un gasto energético de 9 METs. Eso significa que si alcanzara 31.5 ml/Kg/min en la ergometría le permitirá realizar 3 min de ese deporte. Para habilitarlo a la práctica del mismo se deberá alcanzar al menos un consumo de oxígeno 30% mayor.

Será de relevancia que el cardiólogo interrogué a sus pacientes sobre su puesto y estilo de juego ya que cada uno de ellos difiere en forma significativa.

En todos los deportes que consideremos tendrá vital importancia si se realizan en forma recreativa o competitiva. En esta última forma los esfuerzos son significativamente mayores y el individuo perderá frecuentemente la percepción de la intensidad del esfuerzo que realiza. Ello aumenta el nivel de esfuerzo y consecutivamente el riesgo.

También debemos considerar que hay deportes con relevos o tiempos de recuperación, lo que permite el lavado del acido láctico y recomposición del ATP, y hay otros en cambio que se desarrollan en forma continua. Finalmente situaciones sociales que deben ser consideradas y que están relacionadas con el ámbito y grupo con el que el sujeto va a realizar su actividad.

Requiere especial mencion los hoy muy populares deportes competitivos intercountries, donde comparten equipos o se enfrentan individuos de edades, capacidades físicas y niveles de entrenamiento muy disímiles.

Existen deportes que permiten compartir edades diferentes como el doble recreativo/competitivos de tenis o de paddle, los cuales son practicados por personas no entrenadas, y por lo tanto con elevado riesgo cardiovascular por las intensidades que generan por momentos.

Sabiendo que los deportes podrían agruparse de acuerdo a las características de sus demandas energéticas predominantes podemos clasificarlos en tres grupos( Fig. 2 ):

Predominantemente aeróbico
Predominantemente anaeróbico
Combinación de diferentes porcentajes de ambos sistemas

Por lo tanto es necesario conocer la tabla correspondiente, a la hora de emplear el protocolo deportologico. La cual se empleara lpara definir el VO2 máx. de cada deporte, y más aún, en los casos de deportes en los que se combinan ambos sistemas (tabla 1).

Fig 2. La siguiente fig representa las duraciones básicas de trabajo para entrenamientos aeróbicos y anaeróbicos Keul. Kindermann et al.19784 PAL: potencia aláctica – CAL: capacidad aláctica – PGL: potencia glucolítica – CGL: capacidad glucolítica – PAE: potencia aeróbica – EFAE: eficiencia aeróbica.

Tabla 1. Vo2 máx. promedio por deporte y sexo

DEPORTES
EDAD
Masc.
Fem.

Baseball
18-32
48-56
52-57

Basketball
18-30
40-60
43-60

Ciclismo
18-26
62-74
47-57

Canotaje
22-28
55-67
48-52

Football (USA)
20-36
42-60

Gimnasia
18-22
52-58
35-50

Hockey sobre hielo
10-30
50-63

Remo
20-35
60-72
58-65

Skiing alpine
18-30
57-68
50-55

Futbol
22-28
54-64
50-60

Patin carrera
18-24
56-73
44-55

Natación
10-25
50-70
40-60

Fondo
18-39
60-85
50-75

Medio fondo
40-75
40-60
35-60

Lanzamiento
22-30
40-46

Volleyball
18-22

40-56

Halterofilia
20-30
38-52

Lucha
20-30
52-65

Consumo de oxígeno máximo

La capacidad aeróbica de un sujeto, es el consumo máximo de oxígeno o VO2 máx. , el cual es considerado como la mejor medición de la resistencia cardiorrespiratoria.

En la figura 3 se puede apreciar la diferencia del VO2 máx. entre una persona entrenada y otra no entrenada.

Fig 3. Relación entre intensidad del ejercicio (velocidad) y consumo de oxígeno, que el VO2 máx. ilustra en hombres entrenados y no entrenados.

Aunque se ha querido utilizar el VO2 máx. como pronosticador de ganadores de pruebas de resistencia, como la carrera de maratón, no puede predecirse midiendo el VO2 máx. en el laboratorio.

Debido a que las necesidades energéticas de cada individuo varían de acuerdo al tamaño corporal, el VO2 máx. se expresa en relación con el peso corporal, en mililitros de oxígeno consumidos por KG de peso corporal por minuto.

También debemos tener en cuenta Sexo y Edad para conocer el máximo VO2 que requeriremos para la práctica de cada deporte.

En la siguiente tabla se representan los considerados valores promedio (taba 2).

Tabla 2. VO2 máx. pomedios por sexo y edad

EDAD
MASC.
FEM.

10-19
47-56
38-46

20-29
43-52
33-42

30-39
39-48
30-38

40-49
36-44
26-35

50-59
34-41
24-33

60-69
31-38
22-30

70-79
28-35
20-27

ERGOMETROS

Más que en cualquier otra situación, la evaluación ergométrica cumple un rol fundamental en el estudio de una persona que realiza actividad fisica.

En la práctica de los diferentes deportes el gesto deportivo y su biomecánica puede disminuir o aumentar significativamente la eficiencia de este método complementario.

Evaluar a un tenista en cicloergómetro puede determinar su límite cardiológico, pero mediante un esfuerzo en el que predominan gestos tan diferentes a los empleados en su deporte, podría estar generando un esfuerzo significativamente superior al que requiere durante su práctica.

Si bien la biotecnología tiende a crear ergómetros cada vez más similares y adecuados a cada deporte, habitualmente el cardiólogo de familia suele contar con treadmil (cinta deslizante) y cicloergometro (bicicleta fija), de los cuales detallaremos más adelante .

Solo quienes trabajen en deportes, como médicos especialistas en medicina del deporte suelen incorporar el remo ergómetro (fácilmente disponible) o aún más sofisticados como la pileta ergométrica (fig 4 y 5).

Fig 4. El remoergometro permite evaluar con mayor precisión a los remeros

Fig5.Gentileza de Wilmore y Costill. La piscina ergometrica permite a los investigadores instrumentar y estudiar a los nadadores, que nadan contra el flujo constante del agua.

Especificidad de la prueba

Toda condición de evaluación debe cumplir con dos premisas que representan las características básicas que debe reunir la prueba de medición a implementar. Dichas condiciones son la confiabilidad y validez.6 La primera se refiere a la estabilidad de los valores observados en las mismas condiciones de evaluación. El segundo atributo está vinculado a la capacidad de valorar aquello que realmente se pretende cuantificar. De la mano de esta segunda propiedad crece el concepto de evaluación específica.

Siempre es deseable que las condiciones de evaluación se asemejen lo máximo posible a la situación deportiva del evaluado, esto quiere decir que se pretende acercar la prueba de medición al gesto técnico predominante en la competencia. De esta manera se pretende que esa valoración del rendimiento sea lo más representativa que pueda de la especialidad deportiva del evaluado.

Sucede que muchas de las adaptaciones producidas por el entrenamiento se dan para satisfacer una necesidad de eficiencia. Es decir que el entrenamiento, entre otros objetivos, persigue la realización de un trabajo con el menor gasto de energía posible.

Esta eficiencia puede manifestarse en términos metabólicos por medio de una menor necesidad de consumo de oxigeno, para producir energía, y cumplir con el trabajo físico dado.7

Por otra parte también existe una eficiencia mecánica que tiene que ver con una dimensión neuromuscular, es decir que a nivel muscular la tensión generada implicará también un menor gasto de energía.

Debido a lo anteriormente mencionado, vemos que los organismos de los deportistas se convierten en más eficientes, gracias a los estímulos propuestos por el entrenamiento, los cuales son altamente específicos de la actividad que se pretende entrenar.

Si bien desde lo bioenergético toda prueba que ronda los doce minutos de duración tiene la misma cinética de utilización de los distintos mecanismos de aporte de energía, existe un componente biomecánico que las diferencia en función de las características propias de la actividad desarrollada durante esos minutos.

Desde el punto de vista cinesiológico, el análisis del movimiento propio de las distintas situaciones de evaluación arroja evidencia contundente para diferenciar esas condiciones tanto desde la anatomía funcional como desde la fisiología articular. Esto quiere decir que los músculos involucrados en los gestos de carrera, ciclismo, remo o natación pueden no ser los mismos. En forma análoga el patrón de reclutamiento muscular también puede diferir, así como también el régimen de contracción y las características de la misma. 8

Resumiendo, cada disciplina presenta una eficiencia neuromuscular paralela a la dimensión energética y dicha característica biomecánica se basa en la diferenciación del comportamiento muscular propio de cada modalidad deportiva. Por esto un deportista entrenado en ciclismo puede presentar valores distintos, y sin duda mucho más válidos, sobre un cicloergómetro que sobre un remoergómetro, y brinda mayor transferencia al gesto deportivo.

PROTOCOLOS

Los protocolos deportológicos se deben realizar en aquellas personas que no tengan cardiopatías o factores de riesgo coronarios principalmente, o en aquellos menores de 30 años que realicen actividad física en forma regular, ya sea recreativa o competitiva.

De no cumplir con estas características, se recomienda por consenso la realización de dos pruebas ergométricas diferidas. En la primera se utilizará un protocolo clásico , por lo cual se denominará ergometria de salud, y en la segunda se cumplirá con los requisitos específicos que enumeraremos a continuación.

Una vez realizada la salvedad que el protocolo deportológico no se le debería realizar a cualquier persona, debemos tener en cuenta que el objetivo de esta sistemática es la evaluación de la potencia aeróbica.

Para comprender este concepto, debemos definir potencia, como el producto de la fuerza por la velocidad del movimiento.

Potencia = ( Fuerza . Distancia ) / Tiempo

Por lo tanto, la potencia es la aplicación funcional de la fuerza y de la velocidad.

Podemos extrapolar este concepto al de la ergometria en una persona entrenada, diciendo que las características principales de esta, deben ser:

– Cargas mayores a las habituales ( ej. 300 kgm por carga),

– Tiempo por carga más cortos ( ej. 2 minutos por carga ),

– Menor cantidad de etapas por lo tanto ( entre cinco o seis),

– Y en el caso de usar treadmil, con pendiente fija ( 2 % ).

De acuerdo con esta explicación, se puede observar en la figura 6 las diferencias entre un protocolo de uso habitual y el deportológico.

TREADMILL

Debe tratarse de un equipo que a diferencia de los disponibles habitualmente para el cardiólogo general que solo llega a 16 Km llega a 24 Km.

Tendremos en cuenta:

Pendiente: los protocolos para deportes utilizan pendientes de solo el 2% para poder trasferir los resultados a las prescripciones de entrenamiento en forma de trote o carrera en campo. El emplear aumentos de la pendiente en el protocolo facilita el diagnostico de Salud o enfermedad cardiovascular pero impide aplicar las velocidades utilizadas en la prueba como referencia.

Las etapas tienen habitualmente una duración de dos minutos ya que se considera que el estado estable para la práctica del deporte se consigue en este tiempo. El empleo de tres minutos se considera una alternativa valida. Especialmente para individuos sedentarios o con factores de riesgo.

Numero de etapas: dado que se intenta alcanzar la máxima potencia durante la prueba, el número de etapas recomendable como se dijo anteriormente no debería exceder las cinco o seis. Ello condiciona por supuesto las velocidades y el incremento en cada etapa del protocolo, que estará relacionado con las características del deporte. Ambos tienen estrecha relación y cambiaran de acuerdo al deporte a evaluar.

CICLOERGOMETRO

Mas allá de la especificad para los ciclistas, triatlonistas y deportes aventura, por ejemplo tiene solo la ventaja de su practicidad. En el deporte cuenta con mas limitaciones que el treadmill para las pruebas de evaluación aeróbica.

Es el de elección en el Wingate test o test de los 30” que constituye una prueba para evaluar la potencia anaeróbica y el índice de fatiga.

Debe considerarse que si bien trabaja preponderantemente el tren inferior existe bibliografía que demuestra el aporte del consumo de energía de brazos al consumo de la prueba.9

Mediante formulas pueden convertirse los resultados obtenidos en VO2 máx. semejantes a los que se hubieran obtenido en treadmill pero no existe tecnología que permita relacionarlo con velocidades de carrera por lo que impide este importante aporte de la cinta. 10

A diferencia de los protocolos cardiológicos de diagnostico de salud, también requiere comenzar con cargas mayores en kilográmetros, Watts o Joule, empleando de ser posible la mitad de la carga que se estima alcanzar. 11

Se sugiere no emplear más de cinco o seis etapas para alcanzar la verdadera potencia aeróbica. De lo contrario estaremos evaluando la capacidad aeróbica.

Tiene especial importancia todas las recomendaciones referidas a la altura del asiento y la máxima extensión que debe alcanzar la pierna durante el pedaleo. De lo contrario se corre el riesgo que claudique muscularmente antes de haber alcanzado el objetivo de evaluación cardiovascular.

CONSIDERACIONES FINALES

La propuesta de este capítulo es la de realizar una prueba ergométrica máxima con protocolo deportológico en personas entrenadas, y en las que se presupone que no padecen cardiopatía estructural o factores de riesgo coronarios. De lo contrario se recomienda realizar primero una ergometria de salud con protocolo clásico, y de ser normal, realizar una segunda ergometria máxima y con protocolo deportologico.

Lo importante a la hora de realizar la ergometria es definir el objetivo , si lo que se busca es una ergometria como screening cardiovascular para evaluar aptitud física sabemos por la bibliografía, que la evidencia la indica en mayores de 35 años para detección de enfermedad coronaria principalmente.13, 14

El protocolo y el tipo de ergometro recomendado se debe adaptar al tipo de deporte que practica el sujeto en estudio, y debe buscar la evaluación de la potencia aerobica, y no sólo la capacidad aeróbica.

En el caso de evaluar la potencia del deportista se debería recomendar un protocolo ergometrico en un ergómetro símil al tipo de actividad que realiza ( ej. Natación en pileta ergométrica), que imite el gesto deportivo, y de lo posible con evaluación de consumo de oxigeno.

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